叶乐驰医生的科普号

什么是转移？转移是指肠癌细胞从原发部位侵入淋巴管，血管或其他途经被带到它处继续生长，形成与原发部位肿瘤相同类型的肿瘤，这个过程成为转移，所形成的肿瘤成为转移瘤或转移癌。转移是结直肠癌恶化的特征，也是导致结直肠癌病人死亡的主要原因。温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科叶乐驰结直肠癌发生转移的途径与分类？淋巴转移：淋巴转移一般沿着支配结直肠的血管旁，由近而远顺序扩散，但也有不依顺序的跨越转移。随着肿瘤侵犯肠管壁越深，甚至穿透肠管壁，则淋巴转移机会更大，表现为CT影像学检查或病理检查提示淋巴结转移。不同于肿瘤附近的区域淋巴结转移，远离肿瘤部位的淋巴结转移归类为远处转移。血液转移：一般肠癌细胞侵犯至小血管内或从肿瘤上脱落后，可通过人体血流系统，先达肝脏（最多见），后到肺、脑、骨等其它组织脏器。肠癌引发肠梗阻时的肠管强烈蠕动可促使癌细胞进入血液里。部分病人会存在B超或CT无法检测的隐匿性远处转移，表现为术前检查无转移，但术后半年内发现远处转移。侵润与种植：癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处肠粘膜上，脱落在腹腔内可导致腹腔多发转移灶，引起腹水、肠梗阻等。结直肠癌发生远处转移还有治愈的机会吗？传统观念认为结直肠癌发生远处转移是无法治愈的，导致部分患者本人或家属在知道肠癌远处转移后往往选择消极治疗甚至放弃治疗，这结局无疑是悲剧的。近年来，随着转移瘤切除理念和医疗技术的更新以及新型化疗药物、靶向药物（如爱必妥、安维汀等，具体见“什么是结直肠肿瘤的靶向治疗”一文）的开发和应用，越来越多的结直肠远处转移患者获得长期生存甚至治愈的机会。目前结直肠癌患者发生远处转移的治疗革新体现在以下几点：不论转移瘤数目如何，只要能获得完全根治切除，病人就有长期生存可能，甚至治愈的机会。部分病人的结直肠癌或转移瘤，初始不能完整切除，但通过全身化疗联合靶向治疗，最终获得手术切除的机会，更进一步改善生存，甚至获得治愈的机会。失去根治机会的结直肠癌远处转移病人也可通过一系列综合治疗（如放化疗、介入治疗、靶向治疗、肠造瘘手术等）改善整体生存情况，延长生存期。其他：结直肠癌多学科讨论（MDT）模式、基因检测基础上的精准治疗、个体化治疗等什么是结直肠癌多学科讨论（MDT）？肿瘤多学科诊疗模式，又称多学科讨论（简称MDT）是诊治转移性结直肠癌的有效手段，国际上多个指南均建议该类病人进入MDT治疗模式。在传统治疗模式中，患者的治疗方案受到最先就诊的科室或接诊医生的影响。如外科医生首先接诊，则优先考虑能否手术将肿瘤切除，若无法切除一般转至肿瘤内科化疗，或放疗科放疗；如介入医生接诊，则首先考虑能否行肿瘤局部的介入治疗-----。在这一过程中，患者被多次转诊，重复检查，容易延误病情。另外，随着专科化发展，医生专业水平提高的同时，思维模式局限性及知识领域的限制会给患者治疗带来不利影响，表现在患者及其家属在分别听取了内科、外科、放疗科等多个专家的意见后，发现自己面临着多种不同的治疗选择，优劣难于权衡。MDT诊疗模式的出现很好地解决了上述一问题。患者一旦进入MDT诊疗模式，他面对的不仅仅是一个接诊医生，而是一个诊疗团队，包含其所患疾病可能涉及的多个科室医师。团队共同制定规范的治疗方案，可最大限度的减少了患者的误诊误治。多学科专家讨论（复旦大学附属中山医院结直肠多学科团队门诊又称MDT门诊，是由结直肠外科牵头并联合肝外科、胸外科、化疗科（肿瘤内科）、放疗科、介入科、影像科（即放射科，包括核医学科）、病理科等多个和大肠肿瘤相关的科室主任医师、副主任医师，针对大肠肿瘤等疑难病例讨论，并为患者制订最佳的个体化治疗方案），具体流程：每周四上午至15号楼特需门诊1楼挂号（免预约，挂号费1200）；挂号后请患者和家属带齐所有诊疗资料和新、老病历本于当日下午13：00到15号楼1楼30号房间登记。什么是结直肠癌基因检测基础上的精准治疗？肠癌的发生是多基因、多步骤的复杂过程。精准治疗是强调通过基因、蛋白等检测来反映患者和肿瘤的生物学特点，判断患者的预后以及哪种治疗对患者更有价值。就转移性结直肠癌来说，如何选择合适的治疗药物是困扰其治疗的一个关键性难题，目前基因检测可以指导结直肠癌的精准治疗，如：对于Ras基因突变的患者，不选择西妥昔单抗而是选用贝伐珠单抗治疗；对于BRAF基因突变患者，使用三药化疗联合贝伐珠单抗治疗；对于错配修复基因缺失型晚期结直肠癌，采用PD-1/PD-L1单抗治疗等等。结直肠癌发生远处转移该如何治疗？结直肠癌发生远处转移的患者，在治疗前有必要完成如下评估：①患者一般营养情况，经济情况，有无便血、肠梗阻等，能否耐受化疗？②各种检查是否已完成，如血的肿瘤标记物、胸腹部增强CT、全身PET-CT（重要！）检查③病理已无明确肠癌？基因检测（如KRAS、NRAS、BRAF等基因，重要！）④多学科讨论（MDT）转移性结直肠癌的分类与治疗原则注：手术切除是治疗转移性结直肠癌的唯一决定性的方法，它可将患者的生存率提高25%~50%。但是，仅10%~20%的患者出现远处转移时其肿瘤是可切除的。作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。本文系叶乐驰医生授权好大夫在线（m.haodf.com/touch）发布，未经授权请勿转载。

结直肠癌手术和辅助化疗后，应进行密切随访复查，尤其对于远处转移、淋巴结转移或高危复发因素（神经/血管/淋巴管侵犯、术前有肠梗阻、低分化或黏液腺癌、家族遗传史、年龄小于50岁等）的患者。随访复查除了进一步评估术后的恢复情况或放化疗反应，更重要的是为了早期发现复发或转移的病灶，以便及时积极治疗，从而最终达到治愈疾病的目的。对于结直肠癌来说，研究显示95%的复发或转移发生在术后5年内，尤其在术后第2~3年。相比其他恶性肿瘤，结直肠癌更容易转移到肝脏和肺部，另外剩余肠管再发肿瘤、吻合口复发、盆腔复发也是随访复查过程中所要特别留意的。结直肠癌治疗后建议规律随访复查，一般是术后2年内每3个月复查1次，术后2~5年期间每半年复查1次，5年后每年1次。随访复查要注意个体化差异：如果是非常早期的（息肉癌变等Ⅰ期）可以每6个月复查1次；如果是高危容易复发转移的（淋巴结转移超过4枚及以上、肿瘤侵犯肠壁最外层等），建议术后第3年仍每3个月复查1次；如果是高龄老年或患者一般身体情况很差，即使随访过程中发现转移复发也无法接受进一步治疗的，可酌情减少复查频率；如果肠癌伴有或出现肝或肺等远处转移的，需要更密切复查（可每2个月复查1次，具体遵医嘱）复查内容包括：1.血肿瘤指标监测，如CEA、CA199、CA125等2.腹盆腔（重点是肝脏）监测：肝胆B超、全腹部增强CT（可半年1次）、盆腔直肠增强磁共振（必要时，主要针对直肠癌）、肝脏增强磁共振（必要时，尤其肝脏本身有囊肿或血管瘤）3.胸腔（重点是肺部）监测：胸片、胸部CT（可半年1次）4.肠镜检查：切除术后1年内一定要复查肠镜，如术前因梗阻未进行者或肠镜检查未到回盲部的应术后3-6个月进行一次；术后首次复查肠镜若无异常，可2年后再次复查，若发现息肉或年龄小于50岁须每年复查肠镜；对于有家族遗传史（如林奇综合征）或多发性息肉者，更要密切肠镜检查。5.不建议PET-CT（即正电子发射计算机断层显像，费用￥5000~7500）用于常规随访复查，除非肿瘤指标进行性上升，但一般检查未能发现问题。作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。本文系叶乐驰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肠肿瘤都完全手术切除了，为何还需要全身化疗呢？不少情况下手术虽然已把肠肿瘤彻底切除，但时隔一年半载，远处的器官（如肝、肺）却出现了转移或局部复发，为了防止出现这些情况，我们需要选择综合治疗，如全身化疗

1.什么是直肠肿瘤？温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科叶乐驰一般指肠管里的肿瘤下界离肛门距离小于等于12cm（有些资料会说15cm），肠镜报告或直肠磁共振报告大多会描述。另外医师做肛门手指检查如果能摸到肿块，说明直肠肿瘤是中低位，这关系到在根治肿瘤的同时，还要考虑能否以及如何更好保留肛门功能。2.哪些直肠肿瘤需要考虑先放疗（通俗称“照光”）、化疗？直肠肿瘤明显穿透肠壁直肠旁有明显肿大或转移的淋巴结直肠肿瘤大，恶性度高，离肛门近（肿瘤位于直肠中下段），患者有强烈保留肛门功能意愿直肠肿瘤伴有其他器官（如肝、肺）转移3.直肠肿瘤先放化疗有哪些好处？通过放疗化疗，70~80%肿瘤会缩小，为手术彻底根治或保留肛门创造机会术前化疗后，通过复查评估肿瘤变化，可了解该化疗方案是否敏感与术后放疗比较，术前放疗相对效果更好，降低直肠盆腔局部复发转移风险大多数肠癌对免疫治疗（一般指PD-1治疗）效果不佳，但最新研究发现放疗联合免疫治疗可显著提高效果目前有证据表明，直肠癌增加化疗疗程次数（即TNT模式），甚至放疗联合免疫治疗（如PD1抑制剂），可让小部分患者的直肠肿瘤完全消失，从而有机会免于手术（保留肛门功能），同时达到根治肿瘤的目的（需要详细评估，密切随访复查）（具体与医生沟通商量）4.直肠肿瘤先放疗化疗同时又会带来哪些问题？部分早期直肠肿瘤并不需要放疗或化疗并不是所有直肠肿瘤都对术前放化疗敏感，可能延误了手术时机放疗在杀灭肿瘤的同时，也影响了盆腔直肠肛门正常组织，导致术后并发症明显增加，包括切口愈合慢、盆腔感染、肛门控便能力差、淋巴漏等放化疗过程中，小部分患者可能会出现肠梗阻、大便出血、肠穿孔等可能5.直肠肿瘤放疗结束后为什么不能马上安排手术呢？直肠肿瘤放疗刚结束时，肿瘤往往还未明显退缩，且盆腔组织充血水肿，过早手术一方面肿瘤根治效果差，另一方面患者还未从放化疗毒性中恢复，手术并发症明显增多。目前众多研究及指南建议直肠癌放化疗后等待5~12周的再行手术治疗。6.直肠肿瘤术前放化疗常见误区已经化疗放疗了，直肠肿瘤引起的症状还越来越严重，是不是治疗没效果？答：直肠肿瘤不大可能刚刚放疗化疗，肿瘤就很快缩小了；因为放疗刺激，肛门直肠组织一开始可能会水肿，反而排便次数多，排便困难等症状更明显；一般放疗结束后肿瘤才慢慢退缩，症状会慢慢缓解。如果先做手术把肿瘤切了，是不是术后都不用放化疗了？答：对付肿瘤，其实不当当是手术，还有放疗化疗都是重要手段。先手术把肿瘤切了，术后大部分还是要放疗化疗的；术前完成几次化疗，术后化疗次数相应也减少，总体次数是一样的。直肠癌放疗结束后等待手术的5~12周内，都不需要治疗了？答：这段时间内根据患者恢复情况，一般建议完成1~2个全身化疗疗程（如XELOX方案）。通过先放疗化疗，再行根治手术，是不是肛门肯定可以保住了？答：部分直肠癌本身离肛门很近，甚至已侵犯肛管，另外通过放化疗并不是所有直肠肿瘤会明显缩小，故部分患者仍不能保留肛门。提醒：术前放化疗最主要目的还是降低局部复发转移风险，其次才是提高保肛成功率。7.直肠肿瘤先放化疗，再手术，这过程具体是如何安排的？（以下是经典的进展期直肠癌新辅助放化疗模式）(1).发现直肠肿瘤，病理明确是腺癌（最好另外完成基因检测），且肿瘤位置离肛门近，先完善检查(2).分析直肠磁共振、CT等检查或多学科讨论，确定术前要先放疗化疗甚至联合免疫治疗(3).预约放疗科医师，完成直肠放疗前准备（准备期间可先行全身化疗）(4).开始直肠癌新辅助放化疗：一般选择长程放疗，共25次（每天盆腔直肠照光几分钟，连续5天，休息2天，共5周时间，放疗期间同时口服卡培他滨片以促进放疗敏感性）(5).完成25次放疗后，休息1~2周，继续全身化疗(6).放疗结束后6周，预约结直肠外科医师，再次直肠肿瘤磁共振检查评估疗效，术前准备(7).行直肠癌根治术（一般需要预防性小肠造口），注意若术前检查发现肿瘤很小甚至看不到，考虑直接根治术会影响肛门功能甚至不能保留肛门，可选用经肛门局部切除病灶，送病理检查，若未发现肿瘤细胞，则不需进一步做根治术。(8).术后3~4周，根据最终病理报告，继续完成剩下的全身化疗作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，普外科结直肠外科，主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。

近年来，得益于手术技能的提高及新的综合治疗手段应用，更多的直肠癌患者得以保留肛门。症状及发生率虽然避免了肛门切除和永久性造口，但同时也带来了相应的临床问题：除了吻合口瘘、吻合口出血和肠梗阻等并发症以外，在保肛手术后高达90％的患者可能出现不同程度的肠道功能障碍，以排大便次数增多最为常见，表现为：每日排大便可多达10~20次不等，每次排出的粪便量并不多，便后还有不尽感，有时还伴有排便急迫感，或控制排便、排气能力下降等。往往直肠肿瘤的位置越低（离肛门越近），其术后发生排大便次数增多的概率越高。发生机制那么，直肠癌术后排大便次数增多的原因是什么呢？其发生机制是：(1).直肠癌保肛术后，肛门仍存在，并具备收缩夹闭功能，但原先可用于储藏缓冲大便的直肠、乙状结肠已部分切除，且肠神经系统的连续性也被打断，人类长期以来进化形成的排便规则必然会发生改变。(2).肠管重建时的吻合口在愈合过程中，存在吻合口疤痕刺激肠壁，疤痕增生收缩甚至吻合口狭窄等，最终也会导致排大便费力或不畅。(3).应用保护性回肠造口，粪便转流之后直肠数月内处于旷置状态，会让远端肠管发生暂时性的废用性萎缩，在造口还纳之后，可能引起明显的排便次数增多。(4).放化疗在减少局部复发和提高保肛率的同时，放疗可能引起直肠肛门组织损伤和功能障碍，也可能加重排便次数频繁。饮食调理以低脂高蛋白饮食为主，多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分；清淡饮食，少量多餐，暂时不要进油腻、辛辣食物，避免刺激消化道；也减少进食豆类、蒜、乳类等易产气食物。药物治疗(1).减少排大便次数：可以考虑补充口服黄连素、益生菌类药物（如培菲康、整肠生等）。口服含益生菌的酸奶可以帮助患者重建肠道菌群，但需要一段时间才有效。若大便次数多并明显影响生活，可考虑口服易蒙停（药物名：洛哌丁胺，每日可多次服用），但大便控制在每天3次以下即可停用。(2).保持肛周皮肤干燥清洁：由于大便次数较多，容易导致肛门部皮肤损伤，便后勿用粗糙纸巾，便后可选用婴儿湿巾擦拭或能自动冲洗的电子马桶。为避免进一步出现湿疹等，肛周、会阴部可用婴儿爽身粉。(3).缓解肛门灼痛：可局部涂金霉素眼膏，必要时口服西乐葆缓解疼痛。另外可每日1~2次温水或1/5000高锰酸钾溶液（1片高锰酸钾+约半脸盆温水）坐浴（注意不是下蹲，而是整个屁股放松坐脸盆里），每次10~15分钟，可减轻肛门部炎症与水肿，促进肛门收缩功能和排便反射的恢复。提肛锻炼提肛锻炼不仅有利于术后肛门功能的恢复，而且可以促进局部血液循环。其方法是：两腿靠拢两臀部，向肛门方向紧收，在深呼吸情况下，做快速用力提肛（收缩肛门或夹肛），再缓慢放松肛门肌肉练习；如此反复练习20~30次，每3~4小时锻炼1次；站立、坐着、平躺练习均可。患者出院后即可开始坚持收缩肛门锻炼。需要注意的是，在做肛门功能锻炼时，既要持之以恒，又不能急于求成，造成过度疲劳，以感到舒适为宜。预后直肠癌保肛术后排便功能是慢慢恢复的。术后刚开始排便不规则，一般术后3~6月排便次数趋于规则，术后12月排便次数才相对稳定。术后如排便功能极差，须到医院复查，行直肠指检或电子肠镜检查有无吻合口瘘或吻合口狭窄等存在，必要时需手术解决。对于严重失禁或排粪困难、发生肠梗阻的患者，且症状在术后1~2年仍未缓解，可考虑行永久性结肠造口，以提高生活质量。作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。

恶性肿瘤治疗过程是漫长的，尤其肿瘤偏晚期，如转移性结直肠癌（4期），包括先全身化疗、放疗、靶向治疗甚至免疫治疗，肿瘤缩小后进一步手术根治，在随访过程中又出现再发，再换药物治疗等。这期间可能转诊各个科室

大家都知道，恶性肿瘤术后有复发转移的风险，需要经常随访复查。然而传统的检查很难能非常早期地发现复发或转移，更说不上预警了。以大肠癌为例，CEA、CA199等常用的血肿瘤标记物并不在所有肠癌患者中升高，而CT、磁共振甚至PET-CT等检查往往肿瘤直径超过1cm才能显影而被我们所注意明确。那还有其他更敏感的早期发现肿瘤复发或者转移的检测方法吗？另外，对于结直肠癌根治术后的预防性辅助化疗，以往都是需要长达半年时间的化疗（以最常用的奥沙利铂+卡培他滨方案为例，每3周1次，需要8次），幸运的是，近年欧美学者研究发现对于部分低风险的肠癌患者，可以减少化疗时间（以上述方案为例，4次即可）。但纠结的问题来了，是不是所有低风险的患者都可以减少化疗甚至不用化疗呢？显然每个人的免疫力、药物敏感程度、肿瘤基因本质等存在很大差异，这注定了需要特殊检测去做个体化分析治疗。由此，根据上述问题，引出了今天要了解的ctDNA检测。什么是ctDNA？癌细胞不老实，喜欢到处跑，有时候会跑到血液中。癌细胞生长速度快，有时候会因为营养不足或缺氧等原因死亡，死亡的癌细胞会破裂，将DNA释放到血液中，而这DNA片段就是我们所关注的循环肿瘤DNA（ctDNA），通俗点讲是肿瘤细胞的“痕迹或碎末”。体内存在些CT等检查不可见的病灶，但小病灶仍会持续释放肿瘤的DNA到外周血，当这些肿瘤DNA积累到一定的数量，则会被检测到ctDNA阳性。我们可以通过分离出血液中的ctDNA来分析患者的肿瘤状态，因此ctDNA检测也被称为“液体活检”。附：MRD即需通过ctDNA技术检测的微小残留病灶/分子残留病灶，其定义为：在手术切除（或其他根治性治疗）后且没有影像学证据存在疾病的情况下，肿瘤存在的新型证据。2.?检测ctDNA有哪些意义？?早期发现肿瘤复发或转移：术后ctDNA连续检测对发现疾病复发明显优于影像学检查，可平均提前8.7个月。ctDNA检测已写入最新版结肠癌NCCN指南（国际权威指南之一，2021.V2版）术后复发风险和辅助治疗的章节，术后ctDNA阳性被认为是结肠癌复发风险升高的标志物。个体化调整化疗方案或化疗疗程次数：术后及化疗后ctDNA阳性患者疾病复发风险高于阴性患者。故ctDNA阴性，可适当减少化疗次数；相反，化疗结束后，若ctDNA仍阳性，可适当增加化疗疗程次数，甚至改变化疗方案3.如何检测ctDNA？抽血采集10毫升血，再联系相关公司检测4.ctDNA检测还存在哪些弊端或局限？费用贵：每次6~7千；有时可能因动态监测，需要不同时期多次检测；经济不宽裕患者慎考虑。还不能替代传统影像学：目前影像学检查（如B超、CT、磁共振等）还是金标准，ctDNA是作为作为补充检测或新的预警措施；对于影像学检查已明确发现转移灶的患者，可以不考虑检测ctDNA。只能评估复发转移可能性大小；阴性不能说保证不会转移复发；ctDNA阳性也不能说肯定会转移复发。?附：ctDNA检测用于结直肠癌的各种实际应用报道（供参考）2016年，美国FDA批准Epigenomics公司以血液为基础筛查大肠癌的EpiproColon技术，这是目前第一个被FDA批准的ctDNA检测产品。代表着政策开始向ctDNA检测开放。2019年欧洲肿瘤医学学会年会上，来自法国乔治?蓬皮杜欧洲医院的研究团队开展了一项名为IDEA-FRANCE的临床试验：在接受辅助化疗之前分析805例III期肠癌患者的血浆ctDNA，结果显示，109例（13.5%）ctDNA阳性患者中，2年无病生存率为64%，而696例ctDNA阴性者为82%。另外发现ctDNA阳性患者辅助化疗6个月与ctDNA阴性辅助化疗3个月的预后效果相似。在所有研究组中，仅接受3个月辅助化疗的ctDNA阳性患者的预后最差。证实了ctDNA有可能作为结直肠癌的一个独立预后指标。2019年，权威杂志《JAMAOncology》上发表了一项多中心前瞻性研究，证明通过ctDNA检测可实现对术后结直肠癌患者的全程管理，包括进行风险分层、辅助治疗疗效监测和早期复发监测。术后第30天ctDNA状态与复发风险相关，ctDNA检测能提前最早16.5个月发现复发；围手术期ctDNA动态管理可辅助患者风险精细分级：通过ctDNA检测评估术后哪些患者可受益于化疗、哪些复发患者可在强化治疗中受益。在2022年美国临床肿瘤年会上，来自澳大利亚的DYNAMIC研究是首个基于ctDNA结果给予个性化治疗方案的随机对照研究，该研究一组患者根据ctDNA结果接受治疗，即ctDNA指导管理组；另一组患者进行标准治疗，即标准管理组。这项试验的结果提示，基于ctDNA指导下的辅助化疗可以在不升高肿瘤复发风险的情况下减少辅助化疗的使用，且不影响无复发生存率。实现了通过精准预测，有效减少了无需术后辅助的患者人群，具有深远切实的临床意义。作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，普外科结直肠外科，主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。

工作中，经常有肠癌患者家属会问上述问题，首先让我们了解以下事实：同样是肠癌，同样的方案与药物所带来的整体疗效实际上是很不一致的同样是肠癌伴有类似转移，有些病人会进展很快一种靶向药物，同样是肠癌转移，有些人使用是毫无意义的近年来流行的，不同于传统化疗的靶向治疗或免疫治疗，可以适用于每个肠癌患者吗？病理报告单的肠癌分期一模一样，一些人建议口服化疗预防，但一些人却被建议不要口服化疗。如何解释上述困惑呢？这都离不开肠癌的基因检测。通俗点说，可将肠癌想象成一个流氓，当我们抓住他后，不可能一棍子打死，而要仔细分析他的性格本质、弱点及犯罪原因等，从而可以更好对症下药。因此，发现肠癌后，有时需要进一步检测肿瘤基因特点。1.?肠癌基因检测，会带给我们哪些信息？评估肠癌家族遗传性相关信息，如是否存在肿瘤遗传性易感基因肠癌化疗不良反应，化疗方案选择肠癌预后（评估复发转移风险）对哪些靶向药物敏感免疫治疗是否敏感治疗过程中出现耐药或复发，通过基因检测，了解耐药机制，调整药物中晚期肿瘤病人，血液中会有一定量的来源于肿瘤的DNA（ctDNA，俗称肿瘤残渣痕迹）,可通过监测ctDNA变化提早发现肠癌复发或转移。?2.?哪些人建议做结直肠癌基因检测？发病年龄小于45岁的结直肠癌患者；就诊时已发生远处转移的结直肠癌患者；肠癌术后病理报告提示肿瘤恶性度高，或淋巴结转移多，提示复发转移风险高一级亲属（父母或子女）有结直肠癌病史的健康人群；亲属中3例以上恶性肿瘤，且至少1例发病年龄小于50岁胃肠镜检查发现息肉（腺瘤）多发，超过10个与大肠癌诊断治疗密切相关的基因目前有哪些？RAS基因（包括KRAS、NRAS基因）：接近一半的肠癌会发生该基因突变，提示预后较差，且肠癌经典靶向药物之一的西妥昔单抗（商品名：爱必妥）治疗基本无效。BRAF基因：约5%肠癌中发生该基因突变，且提示预后很差（很容易出现复发或转移）；若存在转移，西妥昔单抗靶向治疗基本无效，且首选三药化疗联合贝伐单抗治疗；目前有针对该突变基因的特效靶向药物，但费用大。错配修复基因（主要包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）：若其中之一突变（发生率约10%），可从免疫治疗（即PD-1药物）中显著获益；无淋巴结转移的肠癌单纯口服卡培他滨无意义；需要进一步抽血化验，排除肿瘤遗传性风险。POLE或POLD1基因：突变发生率为6%，若出现突变，患者预后会好些，且对免疫治疗（即PD-1类药物）敏感。Her-2基因（ERBB2）：该基因扩增大约发生在6%的肠癌患者中，可以接受曲妥珠单抗（商品名：赫赛汀）联合帕妥珠单抗或拉帕替尼的抗HER2治疗。MET基因扩增：肠癌MET基因突变和MET扩增阳性率约为15.3%。MET基因抑制剂，如和黄医药研发的小分子MET抑制剂赛沃替尼。NTRK基因：NTRK融合在肠癌中发生率很低（小于2%），若出现，对靶向药物拉罗替尼非常敏感。PIK3CA基因：该基因突变者预后可能差些，且能从长期规律服用阿司匹林中获益；UGT1A1基因：该基因突变发生率约18%，若发生突变，则提示患者使用伊立替康（肠癌经典化疗药物）所带来的副作用更明显，包括腹泻、白细胞下降等。DPYD基因：该基因异常，则患者使用氟尿嘧啶类（5-FU）化疗药物的不良反应可能明显增加，需要减量。SMAD4基因突变或缺失：SMAD4缺失预示着更差的预后，并且呈现化疗耐药倾向。ARID1A基因突变：可引起西妥昔单抗耐药，但引起的免疫广泛活跃可能有利于肿瘤免疫治疗。在结直肠肿瘤中发现的突变如果在外周血淋巴细胞或口腔黏膜细胞中得到证实，就可推定患者所有细胞都携带有该突变，可以认为是胚系突变。与结直肠癌遗传易感性相关的基因包括APC、MMR和STK11等基因。其他：TMB（肿瘤突变负荷）、ctDNA（循环肿瘤DNA）具体见“了解液体活检ctDNA与MRD监测”一文。4.?如何进行肠癌相关基因检测？对于肠癌患者来说，最好选用肿瘤切除的标本或活检标本送基因检测（流程：带病理报告单——病理科窗口申请切白片10~15张——病理科检测或联系测基因的公司代表）对于健康者，可直接联系测基因的公司代表，抽血10ml送检。5.?肠癌基因检测费用是多少？可以医保报销吗？目前基因检测还未纳入医保报销范围（基本自费），费用根据检测方法、基因数量（影响最大）、报告分析、公司平台及当地政策而有所不同，一般为4千至2万不等。6.?查出易感基因阳性，该怎么办？　　遗传性易感基因会在家族中遗传，遗传给后代的概率为50%（显性遗传），遗传到该突变的家族成员会有较高的风险罹患相应肿瘤，医学上称为“遗传易感性”。基因检测可以通过对被检查者的血液样本进行基因排序，从而发现是否携带有某种肿瘤的“易感基因”但提醒的是：易感基因阳性只是提示有较高可能性患相关肿瘤，并不意味着100%会患肿瘤。如果检测结果阳性，不要过于担心，可以在生活方式方面进行干预，并将相关检查时间提前。以结直肠癌为例，如果你携带有易感基因，那么在生活上要尽量做到戒烟、少吃加工类食物、减少肉食摄入。对于普通人群，建议人生第一次胃肠镜检查的时间是40—45岁，那么你可以在30岁时就开始做胃肠镜。就算不幸罹患肠癌，可以在早期，甚至在癌前病变期就能发现，将肿瘤扼杀在摇篮里。作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。

肿瘤化疗难以避免会带来一定的副作用，因此化疗后一般建议每间隔1周验血（用于大概监测，可不用空腹）复查以下3方面：肝功能：化疗药物一般经过肝脏的代谢，可能会对肝细胞产生一定破坏，因此化疗期间须同时护肝处理。肝功能检查报告单尤其要看转氨酶（关键是丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶数值低于100）、胆红素等有无明显升高肾功能：化疗药物经肾脏排泄，特别是一些肾毒性化疗药物。肾功能检查报告单尤其要看肌酐（数值不要超过100）等有无异常血常规：骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应,大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降，也就是白细胞、血红蛋白以及血小板的降低。其中白细胞计数低会容易感染，血红蛋白低表现贫血，血小板低表现凝血功能差，因此化疗期间须同时口服缓解骨髓移植的药物，如利可君、鲨肝醇、生血宁等。骨髓抑制常最先表现为白细胞下降，因此血常规报告单首先看白细胞计数有无异常（数值低于3.0，化疗暂停），其次看血小板（低于100要警惕，低于50要暂停）。另外，化疗期间也根据肿瘤病情，需要同时验血复查肿瘤指标变化情况，化疗期间患者若出现发热、胸闷、腹泻、剧烈呕吐等，须及时就诊，进一步完善辅助检查。作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科?主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。本文系叶乐驰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.什么是肠造口？ 为了治疗疾病的需要，将肠道的一部分置于腹部表面，并开口于腹壁，以排泄粪便，就是所谓的“肠造口”，俗称“人工肛门”。 科普一下小肠和大肠各自的特点：小肠有5~6米长，是身体最重要的营养消化吸收场所。大肠长度一般1.5米，主要功能是吸收从小肠中过来的残渣水分（相当于洗衣机里的脱水功能），最后将粪便排出来。2.肠造口了，还能正常生活吗？临床工作中，很多患者声称“让我造口不如让我去死”，他们对造口充满了恐惧感。拒绝造口的通常是低位直肠癌的患者，由于肿瘤位置过低，为了切除的彻底性，无法保留肛门，只能将结肠从腹壁提出做一造口，使粪便转流。这些患者顾忌身体外形发生了变化，排泄物不能随意控制，在社交、饮食、异味处理、造口袋使用，以及其它问题上给患者带来的困扰，有的人甚至对生活感到悲观失望，对前途失去信心，从而坚决拒绝造口。其实，大可不必如此。目前，已有各式各样的造口袋、造口栓、护肤胶、防漏膏、除臭粉、腰带等护理用品，可达到收集粪便、保护皮肤、防止泄漏、减轻异味的效果，使造口患者能够参加正常的社会活动、重返工作岗位，具体见“造口人士日常生活指导”一文。对于不适合保肛的低位直肠癌患者来说，腹壁造口比勉强保肛要有着更好的生活质量，主动的造口比肿瘤晚期出现肠梗阻后再被迫造口要安全的多，预防性造口的患者可待病情稳定后行造口还纳。3.大肠造口要注意什么？l? 一般位于肚子靠左边（左下腹）或肚脐上。l? 一般属于永久性造口。l? 如果可以把此造口放回去，手术相对麻烦。l? 排的粪便已成形，可1~2天排1次。l? 3个月后排便时一般有感觉。l? 造口袋自己相对容易护理。l? 突然憋气时（如咳嗽），建议手掌按住造口，避免肠管脱出或造口区肚皮明显凸出来（医学上称造口旁疝，俗称“小肠气”）。4.小肠造口要注意什么？l? 一般位于肚子靠右边（右下腹）。l? 一般属于临时性造口，3~6个月内放回去。l? 如果把此造口放回去，手术相对容易。l? 排的粪便完全未成形，基本稀便，而且24小时一直排，甚至排出墨绿色或黑色的胆汁样液体。l? 因为液体流失很多（类似水样腹泻），故一定要多喝水，避免脱水；老年人要注意每天小便量有无减少或小便颜色很浓（必要时查肾功能）。l? 造口袋很难护理，且造口周围皮肤容易各种皮疹反应（具体造口门诊处理）。l? 突然憋气时（如咳嗽），建议手掌按住造口，避免肠管脱出。l? 如果造口处无排气排便，且阵发性腹痛腹胀，考虑肠梗阻，建议及时医院就诊l? 如果是直肠癌手术后的预防性小肠造口，考虑到大便不是经过直肠肛门排出，相应肠管会失用性萎缩，尤其直肠原手术吻合口会疤痕增生，故建议术后每月门诊复查时，需要肛检扩张吻合口，避免出现吻合口狭窄。5.要做手术把肠造口放回去，要哪些准备？l? 如果是肠癌术后，一定要明确腹腔有无肿瘤转移复发。l? 造口处的远端肠管一定要多方面检查（如肠镜、造影剂灌肠后CT检查等），保证无肠瘘（尤其原手术吻合口漏），无肠管狭窄等。6.造口放回腹腔的手术后，要注意哪些？l? 考虑到原造口处的皮肤细菌多，因此造口放回去后缝合的切口容易感染，注意保持清洁。l? 对于直肠癌的预防性小肠造口，回纳后，因为原先大便是直接通过小肠排出体外，现在突然大便又从直肠肛门排出，人体可能还未适应，一开始可能会出现排大便失禁（尤其接受过放疗处理的患者），接着出现反复排大便（每日可能解大便20余次），具体见“肠癌术后大便次数多怎么办”一文。l? 考虑到此次肠造口放回腹腔，肯定要经历肠吻合口漏的风险。l? 考虑腹壁（俗称“肚皮”）经历过造口后，该区域的结构非常薄弱，因此尽量避免用力憋气（如便秘用力排便，反复咳嗽，举重等，做这些动作时，一定要注意用手掌按住原先造口处的切口），以避免后期出现局部凸出来（好像一个软的小皮包，手指可部分按压回去，医学上称切口疝，俗称“小肠气”）。作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科，主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。